معرفی خدمات و عملکرد صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج

به گزارش خبرگزاری مهر، سازمان بیمه سلامت ایران به مناسبت روز بیماری‌های خاص و صعب العلاج، خدمات و عملکرد صندوق‌های بیمه‌های خاص و صعب العلاج را معرفی کرد و بر اساس اعلام سازمان بیمه سلامت ایران، صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج با هدف پوشش هزینه‌های درمانی مازاد بر تعهدات بیمه‌های پایه و تکمیلی برای بیماران مبتلا به بیماری‌های خاص، صعب‌العلاج و نادر تشکیل شده است.

صندوق بیماری‌های خاص و صعب العلاج بر اساس بند “ن” تبصره ۱۷ قانون بودجه سال ۱۴۰۱ و مصوبه هیئت دولت در سال ۱۴۰۱ ایجاد و زیر نظر سازمان بیمه سلامت ایران فعالیت می‌کند.

بیش از ۱۳۰ گروه بیماری توسط وزارت بهداشت به این صندوق معرفی شده و برای ۶۹ گروه از آن‌ها بسته‌های خدمتی مشخصی شامل خدمات آزمایشگاهی، تصویربرداری، توانبخشی و… تعریف شده است.

خدمات و عملکرد صندوق بیماریهای خاص و صعب العلاج به شرح زیر است:

الف ) معرفی صندوق: قوانین بالادستی ایجاد صندوق:

بند ن تبصره ۱۷ ماده واحده قانون بودجه سال ۱۴۰۱ مبنی بر تشکیل صندوق بیماریهای خاص و صعب العلاج و اختصاص اعتبارات از محل بودجه سالانه.

صندوق بیماریهای خاص و صعب العلاج و نادر براساس مصوبه شماره ۱۱۲۰۵۷/ ت ۵۹۸۸۰ ه ، مورخ ۲۷/۶/۱۴۰۱ هیات دولت در ذیل سازمان بیمه سلامت ایران ایجاد شد.

خدمات و بیماریهای تحت پوشش:

دارو، تجهیزات پزشکی، کالاهی خدمات سلامت محور، خدمات تشخیصی درمانی، خدمات بازتوانی،خدمات پرستاری و درمان در منزل برخورداری از مزایایی صندوق مازاد بر تعهدات بیمه های پایه و تکمیلی است.

ارائه خدمات به بیماران مبتلا به بیماریهای صعب العلاج که تشخیص آن بر عهده پزشک است و تشخیص بیماریهای صعب العلاج توسط وزارت بهداشت انجام می شود.

تعداد بیماریهای تحت پوشش بیش از ۱۳۰ گروه بیماریهای خاص و نادر از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به سازمان بیمه سلامت ایران معرفی شده است.

پوشش ۶۹ گروه بیماری در قالب بسته های خدمتی شامل خدمات آزمایشگاه، تصویر برداری، توانبخشی و …فراهم شده است.

شرایط استفاده از مزایای صندوق:

بیمار، بیمه شده یکی از سازمانهای بیمه گر پایه باشد. بیماری وی یکی از بیماریهای صعب العلاج باشد که توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مشخص می شود. نشاندار شدن بیمار بعنوان بیمار خاص صعب العلاج و نادر

ب) عملکرد صندوق

صندوق بیماریهای خاص و صعب العلاج؛ به استناد سیاستهای کلی حوزه سلامت، ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری و بند ن تبصره ۱۷ قانون بودجه سال ۱۴۰۱ پس از تصویب و ابلاغ اساسنامه صندوق از سوی هیئت محترم وزیران در نیمه دوم سال ۱۴۰۱ تشکیل شد. بر اساس اساسنامه صندوق، لیست بیماریهای تحت پوشش صندوق از سوی وزارت بهداشت به تدریج اعلام و ابلاغ شد که در حال حاضر بیش از ۱۳۰ گروه بیماری در سرفصل های دارو، ویزیت، خدمات پاراکلینیک ( آزمایشگاه، پرتوپزشکی و توانبخشی)، تجهیزات پزشکی و خدمات بستری از مزایای صندوق بهره مند می‌شوند.

شایان ذکر است از این تعداد گروه بیماری ،۶۹ گروه دارای بسته ابلاغی با سقف تعدادی خدمات در سال از سوی وزارت بهداشت هستند که در زمان دریافت خدمات سرپایی در صورت استفاده از نسخه نویسی الکترونیک و مراجعه به مراکز طرف قرارداد، بیمه شدگان به صورت برخط از مزایای صندوق بهره مند شده و پرداخت از جیب بیمار کاهش می یابد. پرداخت از جیب بیماران در خدمات مشمول بسته های خدمتی از صفر تا ۲۰ درصد بر اساس نوع مالکیت مرکز ارائه دهنده و نوع خدمت دریافتی متغیر است.

در سال ۱۴۰۳ در خدمات سرپایی ۵ گروه بیماری شامل انواع سرطان ها، دیابت، هموفیلی ،MS و SMA بیشترین هزینه را داشته اند.

باتوجه به اینکه بهره مندی از مزایای صندوق ، مشمول بیمه شدگان سایر سازمانهای بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی و نیروهای مسلح) نیز می شود؛ طی جلسات برگزار شده با این سازمانها به منظور بهره مندی بیمه شدگان تحت پوشش آنها، ابلاغ اعتبار به این سازمان ها انجام شده که بیمه شدگان آنها با مراجعه به سازمان بیمه گر پایه متبوع، پس از بهره مندی از سهم سازمان پایه و تکمیلی از مزایای صندوق نیز بهره مند می‌شوند.

شایان ذکر است؛ برای اولین بار اتصال سامانه های الکترونیک سازمان بیمه سلامت و سازمان تأمین اجتماعی به منظور محاسبه سهم صندوق از داروها و پرونده های بستری اتفاق افتاده و تبادل سایر خدمات نیز در دست بررسی و اقدام است.

به منظور بهره مندی بیمه شدگان از مزایای صندوق، می‌بایست جهت انتساب نشان بیماری با مدارک و مستندات دال بر بیماری به سازمان بیمه گر پایه خود در سراسر کشور مراجعه کنند.

از دیگر نکات برجسته، بهره مندی بیماران کم شنوا و پیوند اعضا از اعتبارات این صندوق می باشد که قبل از تشکیل صندوق، هزینه های این بیماران در تعهد سازمانهای بیمه گر نبوده اما با تشکیل صندوق پرداخت هزینه های این بیماران از محل اعتبارات فوق امکان پذیر شد.

تاکنون در سامانه های الکترونیک سازمان بیمه سلامت بیش از ۳ میلیون نشان منتسب شده است. که این افراد جهت دریافت خدمات مندرج در بسته های ابلاغی میتوانند به مراکز درمانی در سراسر کشور مراجعه کنند.

برای بیماریهای فاقد بسته ابلاغی نیز ساز و کاری به منظور بهره مندی از صندوق در نظر گرفته شده است که بیمار با ارائه مدارک و مستندات دال بر بیماری و هزینه کرد مرتبط با بیماری خود، پس از طرح و بررسی در کمیته های استانی در صورت تأیید تا سقف معین؛ از مزایای صندوق بهره مند می شوند.

با توجه به گزارشات استخراج شده از سامانه های الکترونیک این سازمان، بیماری سرطان بیشترین هزینه را بخود اختصاص داده که بیشترین نوع خدمت ارائه شده به این بیماران، خدمت دارویی بوده که این روند در سایر بیماری ها نیز مشهود می باشد.به طوری که بیش از ۸۰% هزینه های ثبت شده، مربوط به داروهای تحت پوشش صندوق بوده که قبلا فاقد پوشش بیمه ای و یا گاها دارای هزینه های گزاف بوده که با پوشش صندوق، پرداخت از جیب بیماران بابت این داروها برای داروها بین ۵ تا ۳۰% متغیر می‌باشند.

درحال حاضر بیش از ۲۱۰ کد ژنریک دارو برای بیماران سرطانی تحت حمایت صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج می باشد که ۱۳ کد ژنریک دارو فاقد پوشش بیمه پایه بوده و فقط از مزایای صندوق بهره مند شده و باعث کاهش پرداخت از جیب بیمار می شوند.

علاوه بر موارد فوق الذکر بیماران سرطانی در پرداخت هزینه PETSCAN و رادیوتراپی نیز از مزایای صندوق بهره مند می شوند.